Y tế - Sức khỏe Tin tức y tế

31/05/2016 - 09:34

Đổi mới phương pháp giám định bảo hiểm y tế

TTH - Bảo hiểm xã hội tỉnh là một trong những đơn vị xây dựng và ứng dụng thành công 07 giải pháp, sáng kiến trong việc giám định bằng phương pháp giám định tập trung. Quyền lợi người tham gia bảo hiểu y tế (BHYT) được đảm bảo, quỹ khám, chữa bệnh BHYT được sử dụng hợp lý, nhất là việc thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh, người bệnh đúng quy định.

Thừa Thiên Huế có 33 đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT với mô hình rất đa dạng, từ bệnh viện tuyến trung ương (hạng đặc biệt) đến tuyến y tế cơ sở, các bệnh viện công lập và tư nhân. 100% trạm y tế  xã, phường, thị trấn cũng triển khai khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT với đầy đủ các dịch vụ cận lâm sàng như siêu âm, sinh hóa, điện tim. Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, đặc biệt khi Bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện hạng đặc biệt tuyến trung ương luôn thu hút số lượng lớn bệnh nhân các tỉnh miền Trung, Tây Nguyên về điều trị… Bình quân, mỗi giám định viên BHYT của BHXH tỉnh chịu trách nhiệm giám định mỗi năm hơn 80.200 hồ sơ/gần 30,6 tỷ đồng/năm. Nếu như thực hiện phân công mỗi giám định viên phụ trách từng đơn vị, thì làm cả ngày thứ bảy, chủ nhật cũng chỉ mới giám định khoảng 15-20% khối lượng hồ sơ.

Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh mạnh dạn ứng dụng nhiều sáng kiến, giải pháp, biện pháp để nâng cao chất lượng giám định BHYT, phù hợp với tình hình và yêu cầu thực tiễn trên địa bàn. Đề án giám định bằng phương pháp giám định tập trung tại 15 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT bắt đầu được triển khai từ đầu năm 2014 và phát huy hiệu quả. Thay vì, mỗi giám định viên BHYT phụ trách từng đơn vị như trước đây, BHXH tỉnh đã thành lập tổ thẩm định chi phí khám, chữa bệnh  BHYT, phụ trách 03 nhóm giám định viên để thẩm định chi phí theo từng cụm. Sự chuyên môn hóa cao độ trong từng lĩnh vực, giúp việc thẩm định từng nội dung trong hồ sơ bệnh án được giải quyết nhanh chóng, chuyên nghiệp. Sau các đợt giám định, tổ thẩm định chỉ ra những chi phí bất hợp lý, như: trùng đợt điều trị, ghi sai số thẻ BHYT, thanh toán sai quyền lợi BHYT, tần suất khám chữa bênh, một số sai sót về thủ tục hành chính, quy chế chuyên môn, thống kê sai chi phí khám chữa bệnh BHYT… và đề nghị các cơ sở y tế trả lại cho người bệnh gần 100 triệu đồng.

BHXH Thừa Thiên Huế cũng xây dựng kế hoạch và phân công, chỉ đạo các cán bộ trực thuộc, phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính và các đơn vị KCB, trực tiếp xây dựng, thẩm định giá viện phí một cách khoa học, đúng quy trình và các văn bản ban hành, phù hợp với điều kiện kinh tế của địa phương. Hiện nay, giá viện phí được HĐND tỉnh thông qua và được UBND tỉnh ban hành bình quân bằng 68% khung giá tối đa theo Thông tư 04/2012/TTLT-BYT-BTC, góp phần đảm bảo việc sử dụng quỹ KCB có hiệu quả. BHXH tỉnh cũng xây dựng đề án kế hoạch quản lý giá thuốc 2012- 2015 tại các đơn vị KCB BHYT trên địa bàn; thành lập tổ tham gia đấu thầu thuốc của BHXH tỉnh, phân công nhiệm vụ cụ thể từng thành viên để tham gia vào Hội đồng đấu thầu thuốc của Sở Y tế và các đơn vị KCB; đồng thời, có giải pháp đối chiếu tham khảo giá thuốc của các đơn vị trên địa bàn và tỉnh khác để kiến nghị đơn vị KCB điều chỉnh, từng bước quản lý giá thuốc và vật tư y tế trên toàn tỉnh.

Công tác hậu kiểm tại Bệnh viện Trung ương Huế là một giải pháp nhằm giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân khi làm thủ tục thanh toán ra viện, nâng cao trách nhiệm đối với bệnh viện đối với việc chỉ định, thống kê chi phí chính xác. Cùng với đó là việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Hiện nay, tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh đang ứng dụng 6 phầm mềm do BHXH Việt Nam, Bộ Y tế và thuê các công ty ngoài thực hiện.

Ông Võ Khánh Bình, Giám đốc BHXH tỉnh chia sẻ: Yếu tố quan trọng nhất để phát huy các sáng kiến, giải pháp hiệu quả là lãnh đạo phải biết động viên, khuyến khích cán bộ mạnh dạn thay đổi tư duy, cách làm để phù hợp với tình hình thực tiễn, vượt mọi khó khăn thách thức, tạo sức mạnh tập thể, không ngại sai, vừa làm vừa điều chỉnh bổ sung để hoàn thiện…                 

Xuân Hồng

Chia sẻ bài viết


ĐỒNG HÀNH CÙNG DOANH NGHIỆP