Khám chữa bệnh kỹ thuật cao là một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT
Sử dụng nguồn quỹ dự phòng
Thừa Thiên Huế là một trong những địa phương bội chi BHYT cao. Chín tháng đầu năm, toàn tỉnh bội chi trên 387 tỷ đồng, vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT lên đến trên 165%. Nguồn quỹ dự phòng đã được đưa ra sử dụng nhưng vẫn thiếu trước hụt sau. Khó khăn nhất là tuyến huyện, bội chi quỹ, Bảo hiểm xã hội chậm thanh toán vô tình đã “đẩy” cơ sở KCB vào cảnh nợ tiền thuốc, gây khó khăn trong khám bệnh.
Thông tuyến khiến bài toán quản lý trở nên phức tạp hơn khi người bệnh có thể lựa chọn bất kỳ cơ sở y tế cùng tuyến thay vì bị ràng buộc ở cơ sở đăng ký khám KCB ban đầu. Phương thức khoán quỹ định suất theo số đầu thẻ khiến các bệnh viện tuyến huyện gặp khó khi quỹ BHYT phải chi cho đa tuyến. Thế nên, nhiều bệnh nhân chuyển viện thì hàng quý, bệnh viện tuyến trên sẽ khấu trừ quỹ BHYT tại bệnh viện cơ sở nên khả năng bội chi cao. Ông Hoàng Trọng Chính, Phó Giám đốc BHXH tỉnh giải thích: "Khi thiết kế chính sách đã có quy định dành tối thiểu 5% số thu BHYT để dự phòng nên Quỹ BHYT Việt Nam vẫn bảo đảm đủ chi cho KCB BHYT đến hết năm 2019. Cơ quan BHXH đã thẩm định chi phí vượt quỹ tại các đơn vị để đề xuất sử dụng nguồn quỹ dự phòng trung ương để chi trả cho các bệnh viện tuyến huyện".
Bùng phát bội chi quỹ BHYT do việc mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT theo luật BHYT sửa đổi. Nhiều đối tượng được tăng mức hưởng từ 80% lên 95% hoặc 100%. Nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào chẩn đoán và điều trị cho người bệnh cũng là một trong những yếu tố làm tăng chi phí của quỹ. Các chương trình, đề án chuyển giao kỹ thuật từ tuyến Trung ương về tuyến tỉnh, huyện khiến người có thẻ BHYT dễ dàng tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao ngay tại địa phương.
Hiện tượng người bệnh cầm thẻ BHYT đi khám, lấy thuốc ở nhiều cơ sở trong khoảng thời gian ngắn, thậm chí quay trở lại cùng một cơ sở y tế đã được phát hiện. Có những bệnh nhân điều trị dài ngày ở bệnh viện Trung ương chi phí đã lên đến vài trăm triệu đồng, bội quỹ là điều sẽ xảy ra, nhất là trên địa bàn có bệnh viện tuyến trung ương, hạng đặc biệt và bệnh viện hạng I, phát triển dịch vụ tốt kéo theo sự gia tăng chi phí KCB.
Điểm riêng ở Thừa Thiên Huế dẫn đến bội chi cao do bệnh nhân tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục rất nhiều. Thế nên, họ sẽ không cùng chi trả khi chi phí nằm viện vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Mức phí mua BHYT ở tỉnh ta tương đối thấp. Toàn tỉnh có hơn 1.107.000 người có thẻ BHYT nhưng có đến trên 900.000 thẻ mua từ tiền ngân sách Nhà nước với mức lương cơ bản. Số còn lại người lao động đóng theo mức lương thật nhận vẫn không thể cải thiện được nguồn quỹ BHYT. Thông tin từ BHXH tỉnh cho biết, hết quý III, ngân sách mua thẻ BHYT cho các đối tượng xã hội trên 112 tỷ đồng vẫn chưa được chuyển đầy đủ để đảm bảo quỹ khám chữa bệnh cho người dân.
Vẫn đảm bảo quyền lợi cho người bệnh
Trước thực trạng bội chi quỹ KCB BHYT, nhiều người lo ngại, quyền lợi của họ sẽ bị ảnh hưởng vì quỹ đang bị thu hẹp lại. Bội chi quỹ BHYT đồng nghĩa với việc thiếu hụt nguồn tiền phục vụ KCB cho người dân có thẻ BHYT. Khi cả nguồn quỹ dự phòng trong tương lai không xa sẽ bị tiêu sạch thì những người bệnh thực sự cần được điều trị sẽ dựa vào đâu?
Ông Hoàng Trọng Chính khẳng định: "Quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tiết kiệm trong KCB không phải là cắt giảm quyền lợi, mà là sử dụng đúng, đủ cho những bệnh nhân thực sự cần sử dụng các dịch vụ y tế. Chúng ta không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này. Cụ thể như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị; chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền lan tràn, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế, làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn…”. Sáu tháng đầu năm, BHXH đã từ chối thanh toán trên 22 tỷ đồng khi các đơn vị tính sai giá, sai dịch vụ, kỹ thuật…
Cũng theo ông Chính, việc chống trục lợi quỹ BHYT cần sự chung tay của cả người dân chứ không phải chỉ riêng ngành BHXH. Theo Luật BHYT, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ thuộc về cơ quan BHXH, mà còn là trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, trong đó có các bộ, ngành, chính quyền địa phương và các cơ sở KCB.
Vấn đề bội chi quỹ có thể kiểm soát được nếu có sự phối hợp quản lý chặt chẽ giữa 2 ngành BHXH và Y tế cũng như giữa các cơ sở KCB trong tỉnh. BHXH tỉnh cần phát triển đối tượng tham gia BHYT. Đối với các cơ sở KCB BHYT, cần tăng cường kiểm tra việc sử dụng thẻ BHYT của người bệnh; giải quyết tình trạng sử dụng các chi phí không hợp lý và phải có biện pháp tích cực rà soát, kiểm tra chặt chẽ việc chỉ định, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hợp lý và đúng quy định của Bộ Y tế. Cùng với đó cần hoàn thiện phần mềm giám định mới để áp dụng triển khai hiệu quả trong toàn hệ thống…
Bài, ảnh: Huế Thu