Đa niệu là lượng nước tiểu > 3 lít/24h; đa niệu phải được phân biệt với tiểu nhiều lần, đó là nhu cầu đi tiểu rất nhiều lần trong ngày hoặc ban đêm nhưng thể tích nước tiểu bình thường hoặc ít hơn bình thường. Một trong hai vấn đề kể trên có thể gây tiểu đêm.
Nguyên nhân đa niệu
- Tăng lượng nước uống vào (chứng cuồng uống).
- Giảm tiết ADH (đái tháo nhạt trung ương).
- Giảm nhạy cảm ADH ngoại biên (đái tháo nhạt do thận).
- Lợi tiểu thẩm thấu.
- Đái tháo đường mất kiểm soát.
Lâm sàng
Cần xem xét các tình trạng bệnh liên quan đến đa niệu, bao gồm đái tháo đường, rối loạn tâm thần, bệnh hồng cầu hình liềm, sarcoidosis, amyloidosis và cường tuyến cận giáp. Tiền sử gia đình về chứng đa niệu và uống nước quá nhiều cũng nên được chú ý. Tiền sử dùng thuốc cần được lưu ý khi sử dụng các loại thuốc có liên quan đến đái tháo nhạt do thận và các thuốc làm tăng số lượng nước tiểu (thuốc lợi tiểu, rượu, đồ uống chứa caffein). Khám tổng quát cần lưu ý những triệu chứng béo phì, suy dinh dưỡng, suy nhược cơ thể có thể phản ánh một căn bệnh ung thư nào đó hoặc tình trạng rối loạn ăn uống cộng với việc sử dụng thuốc lợi tiểu không theo hướng dẫn.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm Glucoza máu có thể kết hợp với HbA1C, chẩn đoán bệnh nhân đái tháo đường.
Nếu không có tăng glucose máu thì sau đó cần phải kiểm tra:
Hóa sinh huyết thanh và nước tiểu (chất điện giải, canxi).
Áp lực thẩm thấu huyết thanh, nước tiểu và đôi khi định lượng ADH huyết tương.
Các xét nghiệm tìm kiếm tăng calci máu, hạ kali máu (do sử dụng thuốc lợi tiểu) và tăng natri máu hoặc hạ natri máu:
Tăng natri máu (natri >142 mEq /L) cho thấy nước tự do bị mất quá nhiều do đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt do thận.
Hạ natri máu (natri< 137 mEq/L) cho thấy lượng nước uống vào quá nhiều do cuồng uống.
Áp lực thẩm thấu niệu điển hình < 300 mOsm/kg trong trường hợp đái tháo nhạt và > 300 mOsm/kg trong trường hợp lợi tiểu thẩm thấu.
Có nhiều hướng dẫn có thể được sử dụng để làm nghiệm pháp nhịn uống. Nghiệm pháp được bắt đầu vào buổi sáng bằng cách bệnh nhân được cân, lấy máu tĩnh mạch để xác định nồng độ chất điện giải, độ thẩm thấu huyết thanh, và đo độ thẩm thấu của nước tiểu. Nước tiểu được gom lại mỗi giờ, và độ thẩm thấu của nước tiểu cũng được đo mỗi giờ. Nghiệm pháp nhịn uống được tiếp tục cho đến khi hạ huyết áp tư thế và nhịp tim tăng lên, giảm ≥ 5% trọng lượng cơ thể ban đầu, hoặc độ thẩm thấu của nước tiểu không tăng >30 mOsm/kg đối với mẫu nước tiểu lấy theo tuần tự mỗi giờ. Các chất điện giải và độ thẩm thấu huyết thanh được xác định lại và 5 đơn vị dung dịch vasopressin được tiêm dưới da. Đo độ thẩm thấu nước tiểu một lần cuối cùng sau khi tiêm 60 phút, và kết thúc thử nghiệm.
Đáp ứng bình thường tạo ra độ thẩm thấu của nước tiểu tối đa sau khi mất nước (> 700 mOsm/kg) và độ thẩm thấu không tăng hơn 5% sau khi tiêm vasopressin.
Trong đái tháo nhạt trung ương, bệnh nhân thường không thể cô đặc nước tiểu nhiều hơn mức thẩm thấu huyết tương nhưng có thể làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu sau khi dùng vasopressin. Độ thẩm thấu của nước tiểu tăng từ 50 đến 100% ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương so với 15 đến 45% ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn.
Trong đái tháo nhạt do thận, khả năng cô đặc nước tiểu không thể cao hơn độ thẩm thấu huyết tương và bệnh nhân không có phản ứng với việc sử dụng vasopressin. Thỉnh thoảng ở bệnh nhân đái tháo nhạt do thận có sự gia tăng độ thẩm thấu của nước tiểu lên đến 45%, nhưng nhìn chung những bệnh nhân đái tháo nhạt do thận có độ thẩm thấu niệu thấp hơn so với các bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn ( thường là < 300 mOsm/kg).
Trong chứng cuồng uống do tâm lý, độ thẩm thấu nước tiểu < 100 mOsm/kg. Giảm lượng nước uống vào từ từ sẽ làm giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu huyết tương, nước tiểu cũng như tăng nồng độ natri huyết thanh.
Định lượng ADH lưu hành là phương pháp trực tiếp nhất để chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt trung ương. Lượng ADH ở cuối nghiệm pháp nhịn uống (trước khi tiêm vasopressin) thấp ở bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương và tăng lên đáng kể trong bệnh đái tháo nhạt do thận.
Điều trị
Điều trị khác nhau tùy theo nguyên nhân.
Những điểm cần lưu ý
Sử dụng thuốc lợi tiểu và đái tháo đường không kiểm soát được là nguyên nhân phổ biến của đa niệu.
Trong trường hợp đã loại trừ đái tháo đường và sử dụng lợi tiểu, các nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu mãn tính là chứng cuồng uống nguyên phát, bệnh đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận.
Tăng natri máu có thể là dấu hiệu bệnh đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt do thận.
Hạ natri máu là đặc trưng của chứng cuồng uống.
Đa niệu xuất hiện một cách đột ngột gợi ý đái tháo nhạt trung ương.
Nghiệm pháp nhịn uống có thể giúp chẩn đoán nhưng chỉ nên thực hiện với bệnh nhân có sự giám sát chặt chẽ.
TS.BS. NGUYỄN ĐỨC HOÀNG, BVTW HUẾ